Остеоинтеграция – не финал. Долговечность имплантата во многом определяет полоса прикреплённой десны вокруг шейки, а при её дефиците риск воспаления выше.
Имплантат может остеоинтегрироваться безупречно и всё равно быть потерян через несколько лет. По данным производителя, приживаемость имплантатов Lenmiriot достигает 99,99% (как получена эта цифра, разобрано в первой статье серии), но успешное приживление ещё не гарантирует, что имплантат прослужит годы. Определяющим фактором нередко оказывается ширина плотной прикреплённой десны вокруг шейки. Если она узкая или подвижная, риск воспаления выше даже при идеальном контакте титана с костью.
Приживление хирург контролирует по понятным критериям – стабильность, контакт кость-имплантат, отсутствие фиброзной прослойки. Мягкие ткани вокруг имплантата нередко недооценивают, хотя именно их состояние определяет стабильность конструкции через год, три и пять лет. Ниже разобрано, почему дефицит десны несёт больший риск, чем принято считать, и какие способы его восполнить есть у врача, включая методику без скальпеля.
Что такое прикреплённая кератинизированная десна и зачем нужна её ширина
Слизистая вокруг шейки имплантата неоднородна. Часть её – прикреплённая кератинизированная десна: плотная неподвижная ткань с ороговевающим эпителием, сращённая с надкостницей. Ниже идёт подвижная альвеолярная слизистая, смещающаяся при движении губ и щёк. Границу между ними, мукогингивальное соединение, определяют методом валика: шпателем подвижную слизистую смещают в сторону коронки, а прикреплённая десна остаётся на месте.
Именно прикреплённая кератинизированная десна вместе с костным гребнем является основным барьером между имплантатом и средой полости рта. Вокруг естественного зуба он усилен перпендикулярными соединительнотканными волокнами, вплетёнными в цемент корня. Вокруг имплантата таких волокон нет, и барьерная функция плотной десневой манжетки здесь ещё более значима.
Ориентир ширины задаёт критерий Lang и Loe: полоса от 2 мм достаточна для долговременной стабильности имплантата, а при ширине менее 2 мм авторы отмечали более выраженное воспаление прилегающих тканей. Дискуссия о жёсткости этого порога продолжается – ряд исследований не подтвердил прямой связи дефицита десны с потерей прикрепления. Но в практической части мнения сходятся: достаточная ширина прикреплённой десны облегчает гигиену вокруг ортопедической конструкции, снижает риск рецессии и упрощает протезирование.
Почему вокруг имплантата этой ширины часто не хватает
Дефицит мягких тканей вокруг имплантата – ситуация частая. Толщина и объём десны во многом определяются биотипом и заданы генетически: при тонком биотипе слои эпителия выражены слабее, и объём прикреплённой ткани изначально меньше. К этому добавляются убыль кости и слизистой после удаления зуба, рубцы и тяжи в зоне вмешательства, апикальное смещение слизистой при подготовке ложа. В итоге к установке формирователя вокруг шейки нередко остаётся узкая подвижная полоса 2 мм и менее.
Чем грозит дефицит мягких тканей – мукозит и периимплантит
Узкая подвижная слизистая не образует плотной манжетки, очищать такую зону сложнее, и зубной налёт скапливается у границы имплантата с тканями. Эти состояния выделены в самостоятельную группу нозологий.
Первая ступень – периимплантный мукозит: воспаление мягких тканей вокруг имплантата без потери опорной кости. Состояние обратимое – при восстановлении гигиены воспаление разрешается. Если воспаление сохраняется, оно распространяется глубже, развивается периимплантит с резорбцией кости вокруг имплантата. В отличие от мукозита, убыль кости необратима, и именно она в перспективе приводит к потере стабильности и удалению конструкции.
Это объясняет противоречие из вводного абзаца: имплантат, интегрированный в кость, теряют не из-за поверхности или протокола установки, а потому, что вокруг шейки не было плотного десневого барьера, и воспаление, начавшись в мягких тканях, распространилось на кость. Дефицит прикреплённой десны – не косметическая деталь, а фактор, повышающий риск воспаления тканей вокруг имплантата. Остаётся вопрос, как его восполнить.
Классический ответ – мягкотканная аугментация скальпелем и её цена
Стандартный способ увеличить зону прикреплённой кератинизированной десны – хирургическая мягкотканная аугментация. Чаще применяют свободный десневой или соединительнотканный трансплантат: подвижную слизистую на реципиентном участке смещают апикально и подшивают фрагмент слизистой, забранный из донорской зоны.
Донорская зона – обычно твёрдое нёбо, и в этом основной недостаток метода: второе операционное поле, отдельная рана у пациента, удлинение лечения. Тонкослойные трансплантаты дают вторичную усадку по толщине в среднем 25–45%, а первичная усадка в период интеграции достигает 33% объёма; окончательное созревание ткани длится около трёх месяцев. К этому добавляются операционные осложнения – неполное прилегание, недостаточная фиксация, частичный или полный некроз трансплантата.
Для пациента с небольшим дефицитом десны операция с забором ткани с нёба нередко оказывается избыточной нагрузкой, и часть пациентов от неё отказывается. Отсюда клиническая задача – увеличить ширину прикреплённой десны при умеренном дефиците без второго операционного поля и без скальпеля.
Решение без операции – фракционная лазерная микрокоагуляция мягких тканей
Такой способ исследован в Главе 3 диссертации Е.А. Зерницкой (ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, 2021) – том же источнике, что и первая статья серии. Метод – фракционная лазерная микрокоагуляция мягких тканей: точечное микровоздействие по площади десны без рассечения и без забора трансплантата, диодным лазером с длиной волны 1550 нм (аппарат ЛСП «ИРЭ-Полюс»). Принцип неабляционного фототермолиза – формирование в слизистой сетки микроскопических коагуляционных колонок при сохранении окружающей ткани; в зонах контролируемого микроповреждения происходит регенерация с увеличением ширины прикреплённой кератинизированной десны.
Методика отработана на 60 пациентах с исходным дефицитом прикреплённой десны (2 мм и менее) в боковых отделах челюстей. Протокол – 4 сеанса с интервалом от двух до четырёх недель, под аппликационной анестезией, энергия от 130 мДж в импульсе, плотность порядка 5–10 микрокоагуляционных колонок на 1 мм². Ширину измеряли пародонтологическим зондом и по фотопротоколу с эталонным шаблоном.
Исходная медиана ширины прикреплённой кератинизированной десны составляла 1,20 мм. После каждого сеанса ширина достоверно увеличивалась (p<0,0001 на всех этапах в сравнении с исходной оценкой); наибольший прирост приходился на этап после третьего сеанса, а полное соответствие «норме» достигалось только после четырёх, поэтому минимальным считается курс не менее трёх сеансов. К этапу установки формирователя десневой манжетки медиана ширины достигала 2,05–2,06 мм, средний прирост за курс – около 0,90 мм (95% ДИ 0,80–0,90).
Переносимость оценивали по визуально-аналоговой шкале: безболезненной процедуру назвали 49 пациентов из 60 (81,7%), слабую боль в виде покалывания или жжения – 10 из 60 (16,7%), умеренную – 1 пациент (1,7%), случаев сильной боли не зафиксировано. Главный практический показатель – доля пациентов без операции: у 36 из 60 (60%) ширина прикреплённой десны достигла 2 мм и более, и им установили формирователь десневой манжетки без дополнительной мягкотканной аугментации. Оставшимся 24 (40%) при недостаточном приросте была рекомендована пластика десны.
Увеличение ширины прикреплённой кератинизированной десны вокруг имплантата по итогам курса, до и после
Границы метода обозначены в самой работе: микрокоагуляция эффективна при небольшом дефиците мягких тканей, при выраженном недостатке ширины хирургическая аугментация остаётся необходимой. Это не замена пластики десны, а способ в части ситуаций обойтись без второго операционного поля.
Что это значит для имплантата Lenmiriot и для практики врача
Связь между двумя статьями серии прямая. Первая показала, на чём держится приживление – лазерно-структурированная поверхность и контакт с костью. Эта – о втором условии долговечности, плотной полосе прикреплённой десны вокруг шейки. Интегрированная поверхность и здоровый десневой барьер значимы вместе, и нарушение любого из условий повышает риск воспаления и потери конструкции в отдалённом периоде.
Практический вывод – оценку мягких тканей стоит закладывать в план лечения наравне с оценкой кости: измерять ширину прикреплённой десны до установки формирователя и при дефиците планировать её восполнение. Выбор метода остаётся за хирургом: при выраженном недостатке – хирургическая аугментация, при умеренном дефиците – в части случаев фракционная лазерная микрокоагуляция без забора трансплантата с нёба.
Система имплантатов Lenmiriot с лазерно-структурированной поверхностью (линейки Lenmiriot SL, Lenmiriot M, R и другие) выпускается производителем ООО «Техник+». Оба исследования серии изложены в кандидатской диссертации Е.А. Зерницкой (ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, 2021) – первоисточнике приведённых данных.
Если вы практикующий имплантолог или ортопед, имеет смысл познакомиться с системой ближе: изучить линейки и протоколы, запросить образцы или обсудить условия партнёрства с производителем. Решение о методе восполнения дефицита и о выборе системы имплантации остаётся за врачом.
